第2号様式(第5条関係)
　	老人居宅生活支援事業(老人デイサービスセンター等)変更届	　	

第　　　　　号
年　　月　　日

　　鹿児島県知事　　　　殿

届出者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	

　　老人居宅生活支援事業(老人デイサービスセンター・老人短期入所施設・老人介護支援センター)について，届出事項を変更したので，老人福祉法第14条の2(第15条の2第1項)の規定により，次のとおり届け出ます。
施設又は住居の名称	　	
施設又は住居の所在地	　	
変更事項	　	
変更内容	変更前	変更後	
	　	　	
変更年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
変更理由