別記
第1号様式(第5条関係)
老人居宅生活支援事業開始届
第　　　　　号
年　　月　　日
　　鹿児島県知事　　　　殿

届出者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	

　　老人居宅生活支援事業を開始するので，老人福祉法第14条の規定により，関係書類をを添えて次のとおり届け出ます。
事業の種類及び内容	　	
経営者の住所	　	
経営者の氏名(名称)	　	
職員の定数及び職務の内容	別紙のとおり	
主な職員の氏名	　　　　　　	
事業を行おうとする区域
(委託市町村名)	(　　　　　　　　　　)	
事業の用に供する施設又は住居	名称	　	
	種類	　	
	所在地	　	
	入所定員，登録定員又は入居定員	人	
事業開始の予定年月日	年　　　　　月　　　　　日	
　関係書類
　　登記事項証明書又は条例