第30号様式(第13条関係)
徴収猶予（換価の猶予）（期間延長）申請書	
1　申請者　　住所
　　　　　　 氏名
2　徴収猶予（換価の猶予）を申請しようとする期限
3　徴収猶予（換価の猶予）を必要とする理由
4　徴収猶予（換価の猶予）を受けようとする税目，税額及び分納の方法並びに担保物等	
整理番号	年度	期別	税目	納期限	税額	※
延滞金額	加算金額	※
滞納処分費	備考	
　	　	　	　	　	円	円	円	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
分納期限及び金額	年月日	年月日	年月日	年月日	年月日	年月日	
	円	円	円	円	円	円	
担保物	納税保証人	備考	
種類	数量	価格	住所	氏名		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
登記書類等の提出期限	年　　月　　日	左の提出場所	　	
　上記のとおり，徴収（換価）を猶予されるよう申請します。
　　年　　月　　日
申請者　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　　　　　　　長殿	
　(注)　※印のある項目の金額は，この申請書作成の日までのものを記載する。